DENUNCIA SINISTRO NON AUTO

DENUNCIA SINISTRO NON AUTO

Si prega di descrivere l’evento, la data il luogo ed i danni riportati.
Quando possibile allegare documentazione comprovante il fatto.

Ragione Sociale

Nome

Cognome

Telefono / Cellulare

Targa veicolo assicurato

Data Sinistro

Luogo Sinistro

Inserire Indirizzo, Città, Provincia e CAP

Nome Controparte

Cognome Controparte

Targa Controparte

Altri Veicoli Coinvolti

Nome

Cognome

Targa

Nome

Cognome

Targa

Nome

Cognome

Targa

Conducente Veicolo Assicurato

Conducente Veicolo Controparte

Nome Trasportato Assicurato

Nome Trasportato Controparte

Pedone

Esistenza Feriti

SI
NO

Nome

Cognome

Nome

Cognome

Nome

Cognome

Luogo Perizia

Descrizione Sinistro

Modulo CID

INFORMATIVA PRIVACY

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DENUNCIA SINISTRO NON AUTO

Ulteriore Veicolo 1

Inserire Nome, Cognome e targa di eventuali altri veicoli coinvolti

Ulteriore Veicolo 2

Inserire Nome, Cognome e targa di eventuali altri veicoli coinvolti

Ulteriore Veicolo 3

Inserire Nome, Cognome e targa di eventuali altri veicoli coinvolti

Dati Ferito 1

Inserire Nome e Cognome di eventuale ferito

Dati Ferito 2

Inserire Nome e Cognome di eventuale ferito

Dati Ferito 3

Inserire Nome e Cognome di eventuale ferito